商品ご注文の際は、こちらのフォームにご記入の上ご注文お願いいたします。
● ご購入商品をご記入ください。
ご購入商品の番号をご記入下さい。（商品番号JD-001、WD005でお願いします）
購入商品 1：
購入商品 2：
購入商品 3：
● お客様情報のご記入欄です。
お名前：
〒 ：
ご住所：
e-mail：
お電話：
※ご連絡やお届けに大切な内容ですので、お間違いのないようご記入をお願いいたします。
● お届け先をお選び下さい。
ご自宅（上記住所と同じ）
店頭で直接引き取り
別のお届先 （下記にお届け先をご記入下さい）
お名前
郵便番号
〒
例 ： 104-0061
ご住所
お電話番号
● お支払い方法をご選択下さい。
銀行振込
当店の銀行口座にお振込いただきます。
店頭払い
店頭購入される場合は、商品の渡しの際にお支払い下さい。
● お届け日のご希望がありましたら、ご記入下さい。
日付指定
日付指定なし
日付指定有り
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
日
● ご要望、ご感想などございましたらご記入ください。